E agora? O plano de saúde negou a minha cirurgia por conta do período de carência

16/09/2020

Muitas são as pessoas que contratam planos de saúde para que possam utilizar no momento em que mais precisam. Ninguém faz um plano de saúde com a intenção de ficar doente, mas fazem acreditando que se precisarem estarão bem amparados, até porque um plano de assistência médica não é barato.

Mas infelizmente quando você mais necessita deste amparo, é a hora que vem o desespero, pois na maioria das vezes o plano de saúde alega que o contrato está em período de carência, negando assim a cirurgia (urgente/emergencial), desta forma se inicia o pavor do consumir que se vê desamparado pelo plano de saúde. Debilitada por conta de sua saúde e ainda para piorar recebe a notícia que precisará urgentemente ser levada à mesa de cirurgia, a maioria dos casos são delicados e o consumidor fica entre a vida e a morte, porém para o plano de saúde o que mais importa não é vida, mas os gastos da cirurgia e como "desculpa" se apoiam na carência.

Mas a pergunta é: Pode o plano de saúde negar?

NÃO! Eles não podem negar o procedimento, desde que no requerimento médico esteja constando o termo: "urgente" ou "emergência", se a cirurgia que o paciente necessitar estiver dentro de um desses dois requisitos, a carência do plano de saúde passa a ser de 24 horas e não mais de 365 dias como costumam dizer em suas defesas processuais e diante de suas negativas de cirurgias.

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo já sumulou a matéria, ou seja, para eles não há em que ser discutido, se de fato existem os termos citados acima, existe o perigo, portanto o paciente deve sim ser amparado pelo plano de saúde, é o risco que o empresário do plano deve sofrer, até porque ninguém poderia imaginar que fosse precisar dele antes dos 365 dias, vejamos:

Súmula 103:É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.

Inclusive, o entendimento do TJ-SC é de que a simples recusa do plano de saúde, gera por si só o dano moral ao cliente, e assim condenou um plano de saúde à importância total de R$10.000,00 (dez mil reais) - link da matéria: https://m.migalhas.com.br/quentes/330946/paciente-que-teve-negado-exame-para-tratamento-de-cancer-sera-indenizada-por-danos-morais

Desta forma, concluímos que não há em que se falar de clausula de carência em plano de saúde quando o atendimento é de caráter urgente/emergência. Havendo a recusa, o plano de saúde deve ser acionado na justiça e ser solicitado uma liminar ao juiz para que a cirurgia seja realizada antes mesmo da discussão judicial, até porque a vida é o bem mais precioso do ser humano.